ÇÖLYAK DIŞI GLUTEN İLE İLGİLİ HASTALIKLAR (26 Şubat 2017)

GLUTEN İLİŞKİLİ HASTALIKLAR

Prof. Dr. Sema AYDOĞDU

Ege Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı

 

Günümüzde gluten ilişkili hastalıkların görülme sıklığı, özellikle son 50 yılda, giderek artmakta ve global prevalans %5 dolayında bildirilmektedir. Buna paralel glutensiz ürünlerin pazar payı da yükseliş eğilimindedir ve %10’lara ulaşmış bulunmaktadır.

 

Gluten; buğdayın temel yapısal proteinidir. Gliadin ve glutenin isimli, sindirimi zor iki fraksiyondan oluşmaktadır. Arpa ve çavdarda da benzer homolog proteinler bulunmaktadır. Son yıllarda buğdayın karbonhidrat fraksiyonu, nişastanın da özel bir duyarlılığa yol açtığı bildirilmektedir.

 

Glutenle ilişkili hastalıklar 2012’den itibaren otoimmun, alerjik ve non-otoimmun, non-alerjik olmak üzere 3 ana başlıkta ele alınmaktadır.

 

 

Bu tabloya göre; dermatitis herpetiformis çölyak hastalığından ayrı bir sorun olarak kabul edilmektedir. Duodenal histopatoloji daha hafiftir ve tedavide deriye yönelik farmakolojik ajanların yanı sıra glutensiz diyette yer almaktadır. Gluten ataksisi ise, çocuklarda görülmeyen, çoğunlukla orta yaş erişkinlerde rastlanan ve glutensiz diyete yanıtlı ayrı bir antitedir. Bu nedenlerle çocuklarda gluten ilişkili hastalıklar başlığı altında 3 medikal sorun ele alınacaktır; Çölyak Hastalığı, Buğday Alerjisi ve Çölyak Olmayan Gluten Duyarlılığı (Non-Celiac Gluten Sensitivity-NCGS). Her biri farklı mekanizmalarla ortaya çıkmaktadır. Çölyak hastalığı; gluten peptidlerinin tetiklediği, T hücre bağımlı otoimmun bir enteropatidir ve genetik yatkınlık zemininde gelişir. Buğday alerjisi ise; gluten dışı alfa-amilaz/tripsin inhibitor, non-spesifik lipid transfer protein (nsLTP) gibi alerjik proteinlerin IgE bağımlı olarak oluşturdukları inflamatuvar bir süreçtir. Üçüncü sorun Çölyak Olmayan Gluten Duyarlılığı ise; temel mekanizması tam anlaşılamamış, non-immun, non-alerjik bir reaksiyondur.

 

ÇÖLYAK HASTALIĞI

Epidemiyolojik çalışmalara göre; dünya çapında, yaklaşık, 100 kişide 1 sıklıkla görülmektedir. Genetik yatkınlığı oluşturan HLA tip II DQ2/DQ8 allellerini taşıyan kişilerde, enterositin hücre dışı matriks enzimi doku transglutaminaz tip-2’ye karşı T hücre kökenli immun reaksiyonun neden olduğu mukozal hasar ve villöz atrofi ile karşımıza gelir. Glutenin gliadin fraksiyonu (özellikle 33 aminoasitli peptidi) direk sitotoksik etki ile hastalık sürecini başlatır. Çölyaklıların %95’i HLA-DQ2 heterodimeri, kalan %5’i ise HLA-DQ8 taşıyıcısıdır.

Klinik şüphe uyandıran durumlar; açıklanamayan kronik gastrointestinal semptomlar veya boy kısalığı, demir eksikliği anemisi, kronik halsizlik, kilo kaybı, puberte gecikmesi, amenore, tekrarlayan kemik kırıkları, diş mine defektleri, izole aminotransferaz yüksekliği gibi ekstraintestinal belirtilerdir. Down, Turner, Williams sendromlu, izole IgA eksikliği, otoimmun tiroidit, tip-1 diabetes veya otoimmun karaciğer hastalığı olan tüm çocuk ve adolesanlar, çölyaklıların 1. ve 2. derece akrabaları çölyak yönünden araştırılmalıdır.

SEROLOJİK TESTLER: İki yaştan büyüklerde IgA tipi TTG (doku transglutaminaz) ve EMA (endomisium), daha küçüklerde ise, TTG ve DGP (deamide gliadin peptid) antikor kombinasyonları kullanılmalıdır. İzole IgA eksikliğinde bu antikorların IgG tipi üzerinden tanıya ulaşılmalıdır. Serolojik pozitiflik durumunda üst gastrointestinal endoskopi ve duodenal biyopsi ile tanı kesinleştirilmelidir. Batılı yayınlarda TTG’nin normalin 10 katından yüksek olması ve HLA DQ2/DQ8 varlığında endoskopi yapılmadan, 6 aylık glutensiz diyete tam yanıt halinde de tanı koyulabileceği bildirilmektedir. Ancak; bu durum ülkemiz çocuklarına uygulanamaz. Çünkü; bizde çölyak hastalığını taklit eden giardiasis, helikobakter pilori duodeniti, çevresel enteropati gibi durumlar çok sık görülmektedir. Günümüz olanakları ile çölyak tanısı alanlar ömür boyu ve mutlak olarak glutensiz beslenmek zorundadır. Aksi takdirde otoimmun hastalık, kanser gibi farklı süreçlerle karşılaşabilirler ve yaşam süreleri kısalır. Diyet dışı tedavi yöntemleri henüz araştırma düzeyindedir ve uygulamaya girmemiştir. 

 

BUĞDAY ALERJİSİ

Epidemiyolojik çalışmalara göre; çocuklarda prevalans %0.4 dolayındadır. IgE bağımlı alerjik bir reaksiyondur ve buğdaylı gıdanın alımından sonra dakikalar içinde oluşan klinik belirtiler (ürtiker, anjioödem, bronkospazm, bulantı, karın ağrısı) ve özellikle anaflaksi ile karakterizedir. Sıklıkla okul çağı çocuklarının sorunudur ve inek sütü ve yumurta alerjisi ile birlikte olabilir. Erişkinlerde buğdaylı gıda alımından sonra 2 saat içinde yapılan egsersiz (wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis-WDEIA)  ve aspirin alımından sonraki 4-5 saat içindeki egsersizin uyardığı anafilaktik reaksiyonlarda bu başlık altında ele alınmaktadır. Roma İmparatorluğu döneminden beri bilinen, buğday ununun solunması ile ortaya çıkan fırıncı astımı ve rinitte bu başlık altında yer almaktadır. Alerjen olarak 21 farklı buğday proteini tespit edilmiştir. Alfa-amilaz/tripsin inhibitor, non-spesifik lipid transfer protein (nsLTP) solunum semptomlarından, omega-5 gliadin WDEIA’dan, HMW glutenin ürtikerden sorumlu tutulmaktadır.

 

Tanıda ilk aşamada buğday spesifik IgE (f4) ve skin prick test kullanılmalıdır. Bu testler sadece yol göstericidir. Spesifite %70-80, sensitivite %60 dolayındadır ve f4 ile çim polenleri çapraz reaksiyon göstermektedir. Tanının kesinleşmesinde altın standart yöntem çift kör, plasebo kontrol gıda testidir. Ancak; klinik ve laboratuvar bulgularının düzeyine göre açık gıda testi de uygulanabilir. Tedavi mutlak glutensiz beslenmeyi gerektirir. Diğer glutenli gıdalar çapraz reaksiyon oluşturabilir ve anaflaktoid reaksiyonlara yol açabilir, unutulmamalıdır.

 

ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞI

1980’lerden bu yana bilinen bu konudaki pediatrik literatür zayıftır. Sorun çoğunlukla genç ve orta yaşlı erişkinlerde ve kadınlarda görülmektedir. HLA DQ2/DQ8 doku tipi olguların ancak %50’sinde saptanmaktadır. Son yayınlarda buğday ve diğer tahıllarda bulunan az sindirilen veya sindirilemeyen oligosakkaridlerin (früktan, lektin, agglutinin v.b.) osmotik etkileri ve fermentasyon ile başta gaz olmak üzere çeşitli intestinal semptomlar oluşturması sorumlu tutulmaktadır. Bu tür küçük karbonhidratlar FODMAPs (fermentable, oligo-, di-, monosaccharides, and polyols) olarak adlandırılmakta ve IBS (irritable bowel syndrome) ile ilişkilendirilmektedir. Batılı verilere göre; bu durumun görülme sıklığı %1-13 arasında değişmektedir. Yeni Zelanda’dan, 2012’de yayınlanan iki çalışma pediatri açısından önem taşımaktadır. İlk çalışmada; çocuklarda gluten duyarlılığının çölyak hastalığından 5 kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (%1’e karşın %5). İkinci çalışmada ise; irritabilite, diyare, kilo kaybı, duygu durum bozukluğu, gelişimsel bozukluklar gibi klinik bulgular ve ailede çölyak öyküsünün bağımsız faktörler olduğu ileri sürülmüştür. Otizm ve gluten tüketimi arasında da anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Klinik belirtiler çölyak hastalığında olduğu gibi intestinal veya ekstraintestinal özellikler göstermektedir. Ancak; belirtiler çölyak hastalığının aksine, gıdanın alımından hemen sonra ortaya çıkmaktadır. Günümüzde çocuklara yönelik bir rehber olmamakla birlikte, çölyak hastalığı ve buğday alerjisinin dışlanması ve en az 8 haftalık glutensiz beslenmenin ardından, gıda testinin yapılması ile tanıya gidilebileceği ileri sürülmektedir. Bu hastalarda TTG, EMA, DGP antikorları negatiftir. Yaklaşık %50’sinde AGA IgG (antigliadin antikor), %7’sinde AGA IgA pozitif bulunabilir. Ancak endoskopik biyopsi ile enteropatinin olmadığı gösterilmelidir.

 

KAYNAKLAR

  1. Elli L, Branchi F, Tomba C, et al. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol. 2015; 21(23): 7110–7119.

 

  1. Catassi C, Bai JC, Bonaz B, Bouma G, et al. Non-Celiac Gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders. Nutrients. 2013;5:3839–3853. 

 

  1. Hill ID, Fasano A, Guandalini S, et al. NASPGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treatment of Gluten-related Disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 ;63(1):156-65.

 

  1. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013;62:43–52

 

  1. Catassi C, Bai JC, Bonaz B, et al. Non-Celiac Gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders. Nutrients. 2013;5:3839–3853. 

 

  1. Tanpowpong P, Ingham TR, Lampshire PK, et al. Coeliac disease and gluten avoidance in New Zealand children. Arch Dis Child. 2012;97:12–16. 

 

  1. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54:136–160. 

 

  1. Shepherd SJ, Halmos E, Glance S. The role of FODMAPs in irritable bowel syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17:605–609. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yazıyla İlgili Fotoğraflar

Highslide JS

Yazıyla İlgili Dosyalar